"Recuerde que debe consultar a su médico, central de urgencias o EPS asignada para el manejo y control de cuadro clínico"

Datos Del Reportante

Datos Del Paciente

Fecha de nacimiento:

Sexo:
Si femenino, esta en embarazo?

Evento Adverso

Fecha identificación del evento adverso:

Hospitalización:
Muerte

Fecha inicio de administracion

Fecha fin de administracion

Fecha de vencimiento

Comentarios Adicionales